Anfechtung in der privaten Krankenversicherung

In einem aktuell von mir behandelten Fall streiten wir mit der Barmenia Krankenversicherung um Kostenersatz und Fortbestand der Krankenversicherung. 

Was war passiert?

Unser Mandant begab sich in ärztliche Behandlung. Es wurden verschiedene Ärzte mit verschiedenen Fachrichtungen aufgesucht. Für die Behandlungen musste unser Mandant eine Summe von 13.856,68 € aufgewendet. Auf Anfordern der Barmenia übermittelte unser Mandant eine vollumfängliche Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht.

Nachdem die Barmenia alle notwendigen Erhebungen getroffen hatte, fochte Sie den privaten Krankenversicherungsvertrag an und verweigerte die Zahlung der von unserem Mandanten übernommenen Aufwendungen.

Sie begründete dies damit, dass unser Mandant beim Antragsgespräch seine Aufklärungsobliegenheiten verletzt habe und Sie bei Angabe wahrer Tatsachen den Vertrag nicht, oder nicht so geschlossen hätte.

Ich wurde daraufhin beauftragt. Ich forderte zunächst die Vertragsunterlagen an. Dabei habe ich festgestellt, dass an sich der Vortrag der Barmenia richtig ist. Allerdings wurde übersehen, dass das Antragsgespräch mit einem Versicherungsvertreter der Barmenia zustande gekommen ist. Dieser ist Auge und Ohr der Rechtsprechung. Unser Mandant war vorher bei der Central krankenversichert. Grund des Wechsels war die Reduzierung der hohen Selbstbeteiligung unseres Mandanten. Unser Mandant war schon seinerzeit kräftig gebaut und auch im Antragsgespräch. Der Versicherungsvertreter hat allerdings falsche Angaben zulasten des Mandanten gemacht, die unser Mandant unterschrieben hat, da er diesem sein Vertrauen geschenkt hatte.

Wir haben nunmehr die Barmenia nach Prüfung der Sach- und Rechtslage aufgefordert, die Zahlung zu veranlassen und die Anfechtung zurückzunehmen. 

Zum Rechtlichen

Die im Versicherungsantrag erfolgte Belehrung über die Verletzung von Obliegenheiten gesetzeswidrig ist gesetzeswidrig, denn dort werden zunächst Gesundheitsfragen gestellt, sodann die Unterschrift vom Versicherungsnehmer verlangt, um dann im Anschluss die Belehrung hinsichtlich der Obliegenheiten zu erteilen. So gehts nicht, was allerdings viele Versicherer immer zu gerne machen. 

Mit dieser Vorgehensweise umgeht die Barmenia den Sinn und Zweck des § 19 Abs. 5 VVG, so dass die sich auf etwaige Verletzungen von Obliegenheiten sich nicht berufen kann. Die Belehrung muss nach § 19 Abs. 5 VVG so rechtzeitig erfolgt sein, dass der Versicherungsnehmer vor Vertragsschluss von den Fragen Kenntnis nehmen kann. Weiterhin ist die Textform auch dann nicht gewahrt, wenn der Antragsteller die Fragen nicht verkörpert vor Augen hat und diese nicht mitlesen kann.

Es genügt dem Texterfordernis daher nicht, wenn der Versicherungsvermittler Antragsfragen bloß vorliest, ohne dass der Antragsteller die Möglichkeit hat, die Fragen zu sehen (LG Berlin Urt. v. 25.01.2013, Az.: 23 O 238/11).

Abgesehen davon ist aber auch die Datenerhebung der Barmenia mit § 213 VVG unvereinbar, da sie sich nicht an die Vorgaben des BGH hält. Der BGH hat hierzu wie folgt ausgeführt.

Rechtsfehlerhaft hat es das Berufungsgericht versäumt zu prüfen, ob die von der Beklagten zur Frage vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen des Versicherungsnehmers und der Versicherten durchgeführte Erhebung von Gesundheitsdaten der Klägerin bei ihren gesetzlichen Krankenversicherern und Ärzten gegen die Vorgaben der verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung zum Recht des Versicherten auf informationelle Selbstbestimmung sowie des § 213 VVG verstößt und es der Beklagten infolgedessen möglicherweise nach Treu und Glauben verwehrt ist, sich auf die hierdurch gewonnenen Erkenntnisse im Rahmen der erklärten Arglistanfechtung zu berufen. Zwar sah der Gesetzentwurf zur Reform des Versicherungsvertragsrechts ursprünglich in § 213 VVG-E vor, dass die Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten nur zulässig sein sollte, soweit die betroffene Person im Einzelfall eine Einwilligung nach § 4a BDSG erteilt hat (BT-Drucks. 16/3945 S. 40). Diese Fassung der Vorschrift wurde aber nicht Gesetz. Vielmehr ordnet das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Versicherungsvertragsgesetz in § 213 Abs. 2 Satz 1 VVG an, dass die – auch danach für die Datenerhebung des Versicherers notwendige – Einwilligung des Betroffenen schon vor Abgabe der Vertragserklärung erteilt werden kann. Nach der dieser Normfassung zugrundeliegenden Beschlussempfehlung des Rechtsausschusses lässt die Regelung damit die „einmalige Einwilligung in eine Datenerhebung bei Abgabe der Vertragserklärung weiterhin zu“ (BT-Drucks. 16/5862 S. 100). Das Recht der betroffenen Person auf wirkungsvollen informationellen Selbstschutz soll danach nicht durch eine obligatorische Einzelfalleinwilligung, sondern dadurch erreicht werden, dass der Betroffene gemäß § 213 Abs. 2 Satz 2 VVG stets vorab über eine geplante Datenerhebung zu unterrichten ist und dieser widersprechen sowie darüber hinaus nach § 213 Abs. 3 VVG jederzeit verlangen kann, dass eine Erhebung nur bei Einzeleinwilligung erfolgt (BT-Drucks. 16/5862 aaO).

Ein abweichendes Normverständnis ist auch nach dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 23. Oktober 2006 (VersR 2006, 1669) nicht geboten. Danach begegnet es verfassungsrechtlichen Bedenken, eine versicherungsvertragliche Obliegenheit als wirksam anzusehen, nach welcher der Versicherungsnehmer gehalten ist, eine vom Versicherer geforderte umfassende Schweigepflichtentbindung zu erteilen, wenn ihm damit die tatsächliche Möglichkeit und Zumutbarkeit informationellen Selbstschutzes genommen wird (aaO Rn. 33, 53 f.). Demgegenüber ist eine entsprechende Entbindungserklärung nicht zu beanstanden, wenn dem Versicherten zu deren Erteilung Alternativen freigestellt waren, die ihm die Wahrung seiner Rechte ermöglichen (aaO Rn. 61). Im Anschluss daran hat der Senat in seiner jüngsten Rechtsprechung betont, dass der Versicherungsnehmer dem Versicherer eine unbeschränkte Schweigepflichtentbindung erteilen kann. Denn als Träger des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung steht es ihm frei, Daten anderen gegenüber zu offenbaren (Senatsurteil vom 22. Februar 2017 – IV ZR 289/14, r+s 2017, 232 Rn. 49[zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen]). Das Berufungsgericht hat allerdings nicht berücksichtigt, dass der Versicherer im Rahmen seiner Leistungsprüfung dem Versicherten die Erklärung einer solchen allgemeinen Schweigepflichtentbindung regelmäßig nicht abverlangen darf. Gemäß § 31 Abs. 1 VVG hat der Versicherungsnehmer bei der Erhebung von Daten durch den Versicherer grundsätzlich nur insoweit mitzuwirken, als diese zur Prüfung des Leistungsfalls relevant sind (Senatsurteil vom 22. Februar 2017 aaO Rn. 29, 45). Im Falle eines geringen Kenntnisstands des Versicherers kann dies eine gestufte, einem Dialog vergleichbare Datenerhebung erforderlich werden lassen, in deren Rahmen sich die Erhebungen des Versicherers zunächst auf solche Informationen zu beschränken haben, die ihm einen Überblick über die zur Beurteilung des Versicherungsfalls einschließlich des vorvertraglichen Anzeigeverhaltens des Versicherungsnehmers relevanten Umstände ermöglichen (Senatsurteil vom 22. Februar 2017 aaO Rn. 46 f.). Dementsprechend ist der Versicherungsnehmer aufgrund seiner gesetzlichen Obliegenheit aus § 31 Abs. 1 VVG auch nur insofern gehalten, inhaltlich begrenzte Schweigepflichtentbindungen zu erklären, als das Erhebungsbegehren des Versicherers jeweils zulässigerweise reicht (vgl. Senatsurteil vom 22. Februar 2017 aaO Rn. 47 f.). Dabei ist es ihm zwar unbenommen, zur Beschleunigung der Leistungsprüfung sogleich eine unbeschränkte Entbindungserklärung zu erteilen. Hierüber und über die andernfalls schrittweise zu erfüllende Obliegenheit hat ihn der Versicherer aber eingangs der Erhebungen zu informieren (Senatsurteil vom 22. Februar 2017 aaO Rn. 49). Diese Grundsätze gelten für die Mitwirkungsobliegenheit des bezugsberechtigten Versicherten nach § 31 Abs. 2 VVG entsprechend.

Hat die Beklagte von der Klägerin entgegen diesen Vorgaben gleichwohl verlangt, die fragliche allgemeine Schweigepflichtentbindung zu erteilen, und ist die Klägerin dem nachgekommen, so ist die auf dieser Grundlage durchgeführte Datenerhebung rechtswidrig, weil es an einer wirksamen Einwilligung der betroffenen Person im Sinne des § 213 Abs. 1 Halbsatz 2 VVG fehlte. Nach der genannten Vorschrift ist die Erhebung von Gesundheitsdaten durch den Versicherer nur zulässig, soweit die betroffene Person eine Einwilligung erteilt hat. Hierfür genügt ihr bloßes Einverständnis nicht ohne weiteres. Wie das Bundesverfassungsgericht in seinem Beschluss vom 23. Oktober 2006 (VersR 2006, 1669) betont hat, gebietet die aus dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht folgende Schutzpflicht den zuständigen staatlichen Stellen die rechtlichen Voraussetzungen eines wirkungsvollen informationellen Selbstschutzes bereitzustellen (aaO Rn. 29, 33). Dieser Schutz, der im Rahmen der Leistungsprüfung des Versicherers durch die Grundsätze des Senatsurteils vom 22. Februar 2017 (IV ZR 289/14, r+s 2017, 232) gewährleistet wird, kann dem Betroffenen nicht unter Berufung auf eine nur scheinbare Freiwilligkeit der Preisgabe bestimmter Informationen wieder genommen werden (vgl. BVerfG aaO Rn. 33). Kommt eine allgemeine Schweigepflichtentbindung dementsprechend dadurch zustande, dass der Versicherer diese im Rahmen der Leistungsprüfung verlangt, anstatt sie lediglich als Alternative zur andernfalls schrittweise zu erfüllenden Mitwirkungsobliegenheit anzubieten, kann sie eine Datenerhebung nach § 213 Abs. 1 VVG nicht rechtfertigen. Denn das Einverständnis des Betroffenen, der regelmäßig nicht um die Begrenzung der ihn treffenden Mitwirkungsobliegenheit weiß und sich einem darüber hinausreichenden Verlangen ausgesetzt sieht, dessen Erfüllung aus seiner Sicht mit der Gewährung der – für ihn bisweilen existentiellen – Versicherungsleistung verknüpft ist, stellt sich nur als scheinbar freiwillig dar, nachdem ihm die freie Entscheidung über die ihm zustehenden Wahlmöglichkeiten zu keiner Zeit eröffnet worden ist. Hat die Klägerin die im Streit stehende Erklärung dagegen erteilt, ohne dass die Beklagte dies verlangt hätte, aber auch ohne von dieser auf die Möglichkeit der schrittweisen Erteilung inhaltlich beschränkter Schweigepflichtentbindungen hingewiesen worden zu sein, so hätte das Berufungsgericht hinsichtlich der Rechtmäßigkeit der hierauf beruhenden Datenerhebung darüber hinaus prüfen müssen, ob dabei die weiteren Vorgaben des § 213 VVG beachtet wurden. Die Beklagte hätte die Klägerin insofern vor der Erhebung der Gesundheitsdaten nach § 213 Abs. 1 VVG unterrichten sowie darauf hinweisen müssen, dass sie der Erhebung widersprechen kann (§ 213 Abs. 2 Satz 2, Abs. 4 VVG). Zudem wäre die Klägerin auf ihr Recht hinzuweisen gewesen jederzeit verlangen zu können, dass eine Datenerhebung nur erfolgt, wenn jeweils in die einzelne Erhebung eingewilligt worden ist (§ 213 Abs. 3 und 4 VVG). § 213 VVG regelt für den Fall einer rechtswidrigen Datenerhebung keine Sanktionen (vgl. Karczewski, r+s 2012, 521, 525). Daraus lässt sich indes weder folgern, dass nach dem Willen des Gesetzgebers jeder Verstoß rechtlich folgenlos bleiben soll, noch dass eine Missachtung der rechtlichen Erfordernisse stets dazu führen muss, dass der Versicherer die von ihm gewonnenen Daten nicht verwenden dürfte. Vielmehr hat sich an der – insbesondere auch verfassungsrechtlich geschützten – Interessenlage der Beteiligten und dem Gebot, ihren Grundrechten nach dem Prinzip der praktischen Konkordanz Geltung zu verschaffen (vgl. zur Auslegung von § 31 VVG: Senatsurteil vom 22. Februar 2017 – IV ZR 289/14, r+s 2017, 232 Rn. 41), mit dem Inkrafttreten des § 213 VVG, der dieselben verfassungsrechtlichen Vorgaben umsetzen sollte, die bereits Grundlage der früheren Senatsrechtsprechung waren (Senatsurteil vom 28. Oktober 2009 aaO Rn. 19 ff.; Senatsbeschlüsse vom 25. Mai 2011 aaO Rn. 7 f.; vom 21. September 2011 aaO Rn. 8), nichts geändert. Vielmehr ist auch im Fall unstreitig verschwiegener Vorerkrankungen zu klären, ob sich die Verwendung der diesbezüglichen Erkenntnisse des Versicherers bei der Ausübung von Gestaltungsrechten wie Rücktritt oder Anfechtung als unzulässige Rechtsausübung darstellt, wobei der Einwand aus § 242 BGB keine Einrede, sondern ein von Amts wegen zu beachtender Einwand ist (Senatsbeschlüsse vom 25. Mai 2011 aaO Rn. 7; vom 21. September 2011 aaO Rn. 8, jeweils m.w.N.). Lässt sich ein zielgerichtet-treuwidriges Handeln der Beklagten im vorgenannten Sinne nicht feststellen, ist weiter mittels einer Abwägung der Fallumstände zu klären, ob sich das Verhalten der Beklagten anderweitig als treuwidrig darstellt und das Interesse der Klägerin am Schutz ihrer Gesundheitsdaten oder das anerkennenswerte Interesse der Beklagten an einer Offenlegung risikorelevanter Vorerkrankungen überwiegt.

Den Versicherer trifft die Last des Negativbeweises dafür, dass der Versicherungsnehmer die Fragen gegenüber dem Versicherungsvertreter nicht zutreffend beantwortet hat, wenn der Versicherungsnehmer substantiiert, glaubhaft und in sich schlüssig behauptet, den Vertreter mündlich richtig informiert zu haben

(OLG Hamm, Urteil vom 20. August 2014 – 20 U 267/13 –, juris)

Allerdings steht gemäß § 43 Abs. 1 VVG der empfangsbevollmächtigte Versicherungsagent bei der Entgegennahme eines Antrags auf Abschluss eines Versicherungsvertrages dem Antragsteller als Auge und Ohr des Versicherers gegenüber. Worüber er bei Antragsaufnahme – in Bezug auf die von dem Versicherer gestellten Fragen – unterrichtet wird, darüber ist der Versicherer unterrichtet. Diese Wissenszurechnung setzt allerdings voraus, dass die den Versicherungsantrag aufnehmende Person als Agent des Versicherers, also in Ausübung von Stellvertretung für den Versicherer, gehandelt hat. Ob sie hauptberuflich oder nebenberuflich, abhängig oder selbständig gehandelt hat, ist unerheblich. Für die Wissenszurechnung ist allein entscheidend, ob die den Antrag aufnehmende Person „im Lager des Versicherers“ stand, der Versicherer also von ihrem Tätigwerden für ihn im Allgemeinen wusste oder es hätte kennen müssen, ohne sich nach außen erkennbar von ihm abzugrenzen. Insoweit reicht es zwar nicht aus, dass der Vermittler über Antragsformulare des Versicherers verfügte oder dass auf dem Versicherungsantrag oder der Police auf eine „Betreuung“ durch den Vermittler hingewiesen wurde oder der Vermittler eine Provision durch den Versicherer erhielt (vgl. BGH, Urt.v. 22.9.1999 – IV ZR 15/99 – NVersZ 2000, 124; Urt.v. 19.9.2001 – IV ZR 235/00 – VersR 2001, 1498), wohl aber, wenn der Vermittler darüber hinaus in die Vertriebsorganisation des Versicherers eingebunden war, weil er wirtschaftlich in nicht unerheblichem Maße von dem Versicherer abhängig war oder weil er gar keine Produktauswahl empfehlen konnte oder wollte (VersR-Hdb./Reiff § 5 Rdnr. 30, 33 ff.). Behauptet ein Versicherungsnehmer, er habe den Vermittler des Vertrages über gefahrerhebliche Umstände auf Frage unterrichtet und vertritt er die Auffassung, dessen Information sei dem Versicherer zuzurechnen, so ist es allerdings Sache des Versicherers, dies zu widerlegen. Das folgt schon daraus, dass der Versicherer darzulegen und zu beweisen hat, dass der Versicherungsnehmer seine Obliegenheit zur Anzeige gefahrerheblicher Umstände verletzt, als den Versicherer oder eine für ihn als Vermittler auftretende Person nicht zutreffend unterrichtet hat. Im übrigen ist es dem Versicherer anders als dem Versicherungsnehmer unschwer möglich, seine rechtlichen oder tatsächlichen Beziehungen zu der als Vermittler auftretenden Person zu offenbaren.

(Saarländisches Oberlandesgericht Saarbrücken, Beschluss vom 19. Juli 2006 – 5 W 138/06 – 46 –, Rn. 17, juris)

Daraufhin hat sich die Barmenia bei uns gemeldet und prüft den Fall erneut. Ich habe Ihr eine weitere großzügige Frist eingeräumt. Sobald wir hier Neuigkeiten haben, halten wir euch auf dem laufenden.



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